Кои са критериите за поставяне на диагноза Хашимото, по какво се различава то от тиреоидита, какво се прави, ако изпитвате умора и сте податливи на инфекция въпреки нормализираните хормони, помагат ли селен и витамин Д? Тези и други въпроси коментираме в интервюто с доц. Лъчезар Лозанов, началник на Клиника по вътрешни болести в университетската болница „Токуда“ в София.
Доц. Лозанов, заболяванията на щитовидната жлеза изискват прецизна диагноза.
Кои са подходите, критериите за поставяне на диагнозата хашимото?
За да се постави диагноза тиреоидит на Хашимото, търсим диагнозата в три посоки. Първото важно нещо са хормоналните изследвания. При Хашимото в някои случаи те може да бъдат нормални, но най-често има повишен TSH. Второто нещо, което се гледа, са антителата. При 95% от пациентите с Хашимото има увеличение на ТАТ и МАТ или само на едно от двете. Антитялото МАТ е най-специфично за Хашимото. Когато то е повишено, диагнозата е почти на 100% е ясна. Антитялото ТАТ може да е повишено или не при Хашимото. По принцип то може да се повиши и заради инфекция на горните дихателни пътища. Накрая – търсим потвърждение на диагнозата с помощта на ехографско изследване. При него щитовидната жлеза се вижда увеличена и с нееднородна структура, а при прегледа е плътна илеко болезнена. Има и форми, при които щитовидната жлеза е с намалени размери.
При някои пациенти не се наблюдава ехографска картина на Хашимото, но те все пак са с тази болест. За да се постави диагнозата, трябва да се открият поне два от тези три критерия.
Каква е разликата в клиничната картина при подостър тиреоидит и при болест на Хашимото?
По принцип Хашимото е автоимунно заболяване, но има и други тиреоидити, тъй нареченият под остър или инфекциозен тиреоидит. При подострия механизмът на възникване е съвсем различен – става най-често след прекарана вирусна инфекция. Тя може да бъде толкова лека че пациентът дори да не я е забелязал. Организмът образува т. нар. цитокини.
Нека си припомним цитокиновата буря срещу белия дроб при Ковид. И тук тези цитокини имат токсичен ефект, но са насочени срещу щитовидната жлеза. Провокира се процес на деструкция на клетките на щитовидната жлеза.
Характерно за тези пациенти е, че имат силна болезненост и уголемяване на жлезата. Не дават на лекаря да ги пипне в областта на шията. При тях се откриват още хормонални отклонения и увеличена утайка. Те са свързани по-скоро с деструкцията на щитовидната жлеза, а не с автоимунен процес. При пациенти с подостър тиреоидит няма антитела. Има обаче случаи, при които на фона на Хашимото може да се развие подостър тиреоидит.
Референтните стойности на TSH в лабораториите са доста широки. Може ли да има проблеми с жлезата, дори да сме в тези граници?
Повишаването на TSH не винаги означава болест на щитовидната жлеза. Има и други възможни причини: силен стрес, инфекция на горните дихателни пътища. При тези условия TSH може да се покачи временно, без да са налице данни за Хашимото или друг процес в щитовидната жлеза. Затова, когато няма други имунологични критерии, лекарят трябва да е внимателен при интерпретацията, особено на онези форми при които има леко повишение на TSH. При мен е правило да повтарям изследването, за да сравним резултатите.
Още нещо: при 5% от пациентите с Хашимото няма увеличени антитела. При част от тези хора няма и никаква ехографска находка, защото процесът може да е хванат рано. Налице е само колебание в TSH.
При повтарящи се повишени стойности трябва да бъдат изключени и други причини. Тези възможни причини може да се лекарства като Кордарон в кардиологията, литиевите препарати в психиатрията и др. Други фактори, които могат да увеличат този хормон, са операции и облъчване в областта на шията, както и вродени аномалии.
След като изключим другите външни фактори за високо TSH при нормални антитела, но високите стойности се повтарят в последващи изследвания, то тогава се поставя диагнозата Хашимото с ниска имунологична активност.
Известно е, че TSH се променя с възрастта. Кои са оптималните стойности в различните етапи от живота?
Стойностите на TSH по принцип са между 0,3 и 4,2 µIU/mL. Смята се, че оптималните стойности за един млад човек са до 3 µIU/mL с уговорката, че този хормон може да се повлияе от външни фактори или да бъде индивидуална особеност без да има патология. Ако един млад човек има TSH между 3 и 4 µIU/mL, това не винаги означава проблем. С възрастта хормонът показва тенденция да бъде към горните граници на нормата. При хора над 60-70 години обикновено е около горната граница.
Винаги има хора, които са извън тази извадка и нямат проблем с щитовидната жлеза, макар че лабораторните им стойности са малко по-ниски от долната граница или малко по-високи от горната.
Специфично е при жените, които планират или желаят бременност. При тях TSH трябва да бъдат да бъде под 2,5 µIU/mL. Още преди години излязоха публикации за изследвания при жени, които имат стерилитет, но нямат установено тиреоидно заболяване. Част от тях са имали TSH в нормата, но към горната граница. В рамките на проучването на тези жени е дадено лечение с левотироксин. Половината от тези жени, които нямат тиреоидно заболяване, са забременели в последствие без допълнителна помощ.
Затова много често при жени, които не могат да забременеят в първите 8-12 месеца и имат малко по-горно гранично TSH, ние включваме левотироксин.
Кои са критериите за започване на терапия с левотироксин?
За назначаване на лечение е важно да се оцени комплексно ситуацията, вече описах някои по-важни съображения. Гледаме възрастта на пациента. Нормално е при възрастните TSH да показва тенденция към по-горни граници. Има редица проучвания, че включване на левотироксин заради леко повишено TSH не води нито до повишаване на тяхната преживяемост, нито намалява риска от сърдечно съдови инциденти.
Затова напоследък се говори, че може да се допусне повишаване на стойностите на TSH до 8 µIU/mL, дори до 10 µIU/mL, без да се дава лечение. Трябва да се съобразим с възрастта и сърдечно съдовият риск при пациента. Разглеждаме нещата в дългосрочен план – дали нашето лечение може да даде полза за този човек или не.
Понякога повишаването на TSH при възрастните може би е свързано с вътрешния адаптивни механизми. При младите хора това не е така. При тях стойностите трябва да бъдат в нормата.
Леко повишените стойности на TSH често не се усещат при младите хора, но те имат своето негативно въздействие върху умствената дейност, върху съдовете, върху половата функция, теглото и целият организъм. Високият TSH при младите хора е свързан с преждевременно остаряване на органите, специално съдовата система, но също така засяга негативно и външния вид.
За млади жени, които планират бременност и имат заболяване на щитовидната жлеза, целта на лечението е TSH да бъде под 2,5 µIU/mL. За младите мъже няма такова правило, хормонът просто трябва да бъде в референтните граници.
Какво се прави при високи антитела и граничен TSH?
В тези случаи ние си задаваме въпроса, дали да започнем сега лечението или да чакаме хормонът да се повиши още. Важно е да разпитаме пациента: Има ли симптоми?
При хора с оплаквания от обща слабост, умора, зиморничавост, няма нужда да чакаме TSH да надхвърли референтните стойности. Много често включването на лекарството оправя оплакванията на пациента и той се чувства тонизиран.
Притесняват ли се пациентите, че ще приемат левотироксин?
Срещам основно два вида тревоги. Първо, че това е хормонален препарат, който ще доведе до качване на килограми. Второ – страхуват се, че хормоналните препарати водят до повишено окосмяване. И двете опасения в случая са неоправдани. TSH е хормон, който засилва метаболизма, гони излишната вода и мазнини от организма. Това е единственият хормонален препарат, който може да доведе до намаляване на теглото. L-Тироксинът не може да доведе до увеличаване на теглото и няма начин да се получи нежелано окосмяване, характерно за други хормонални препарати.
Нещо повече, този хормон е безопасен и за бебето. Наистина Т4 минава през плацентата, но не само че няма токсичен ефект, а дори е абсолютно необходим за развитието на бебето. Това важи особено в първите три месеца на бременността, когато бебето няма собствена щитовидна жлеза.
Има ли смисъл да се гради стратегия за намаляване на антителата?
За съжаление за нито едно автоимунно заболяване при човека няма измислено лечение, което окончателно да го излекува. Но има лечение, което може да държи болестта под контрол.
Антителата, колкото са по-високи, толкова е по-висок шансът те да блокират щитовидната жлеза. Три са факторите, които е доказано, че повишават антителата и могат да бъдат повлияни:
- хроничният стрес,
- инфекциите в зоната около щитовидната жлеза – гърло, очи, уши,
- тютюнопушенето.
Всичко останало е извън нашите възможности за пряко повлияване. Хашимото има фази на активност и на успокоение (ремисия), без този процес да се провокира отвън.
Какво може да се направи, ако
пациентите са с нормални хормони, но изпитват умора или са податливи към инфекция?
При част от пациентите наистина е така. Хормоните се нормализират, но хората изпитват умора, по-трудно се адаптират към топло и студено. Може да се помисли TSH да се вкара в по-долни граници – да се увеличи дозата левотироксин, това дава повече енергия.
Друг вариант е към Т4 да се прибави Т3. Препарати с Т3 липсват в България, но има в други страни около нас. Каква е идеята? При някои хора ензимите, които преобразуват Т4 в Т3 – дейодинази, не са достатъчно ефективни. Те имат достатъчно Т4, но недостатъчно Т3. Този дисбаланс може да не е видим при изследванията.
Изписването на Т3 трябва да става много внимателно. Т3 е много силен хормон с директно въздействие върху сърцето, кръвното, сърдечния ритъм и пулсовата честота. Може да провокира сърдечни аритмии и инфаркти при някои хора.
Често се препоръчва прием на селен при Хашимото. Каква доза и колко дълго е уместно да се приема?
Селенът е важен микроелемент, който участва в синтеза на тиреоидните хормони, но има и силно влияние върху имунитета и автоимунитета. Има проучвания, които показват, че той може да намали антителата ТАТ и МАТ. Резултати се отчитат при около 20-25% от пациентите с Хашимото.
Когато изписваме селен, правим контролни изследвания след 6 месеца. Ако има отчетливо намаляване на антителата, продължаваме със селена.
Селенът е безопасен за прием в дългосрочен план, ако се приема по 100 мкг на ден. Високи дози – 200-300 мкг на ден крият риск да провокират диабет при хора с предразположения според научни данни. Аз лично не съм виждал такъв пациент, но се съобразявам и не изписвам за дълъг период.
Какви са препоръките за витамин D при Хашимото?
Моето убеждение е, че ако човек може да си набавя по естествен път витамини и микроелементи, най-добре е да го прави така. Ако човек не може да прекарва време навън, има грацилна костна система, предразположена към остеопороза, жени в менопауза или по принцип през зимния период трябва да се поддържа по-високи нива на витамин D. През лятото е по-скоро излишно за младите хора. За възрастните препоръчвам да го вземат целогодишно.
Автор Илиана Ангелова