Забавена диагноза довела до смъртта на 11-годишната Мария

PRINT

Известни са резултатите от извършената проверка на комисия на Изпълнителна агенция „Медицинския одит“ и представители на Министерство на здравеопазването в Многопрофилната болница за активно лечение „Св. Петка“ Видин. Проверката беше извършена във връзка със смъртния случай с 11-годишната Мария Георгиева в края на м. май.т.г.

Данните от извършената аутопсия сочат като непосредствената причина за смъртта на детето сърдечната тампонада от перикарден излив. Детето е страдало от тежка двустранна нефросклероза на бъбреците, което е довело до вторична артериална хипертония и сърдечна недостатъчност с ретроградна белодробна хипертония.

Комисията е установила редица нарушения при диагностицирането и лечението на детето. Дежурният педиатър не е разчел правилно направената рентгенова снимка на детето и в резултат на това е поставил грешна диагноза. В случая не е спазен медицински стандарт „Педиатрия“, и по-специално „Разчитане на стандартни рентгенографии“. Бъбречната недостатъчност и проявите на сърдечна недостатъчност (претампонада и плеврален излив, белодробен оток) са разпознати и диагностицирани около 22 часа след първия преглед от лекар в Спешно отделение и шест часа след хоспитализацията на фона на бързо прогресиращото влошаване на състоянието на детето.

Констатирано е също, че ЛКК взима решение за превеждане на Мария Георгиева в МБАЛ „НКБ“ ЕАД София, без да е осъществена телефонна консултация с републикански консултанти и без да е потърсена възможност за осигуряване на специалист, който на място да извърши перикардна пункция. Въпреки ІІ-то ниво на компетентност на Отделението по вътрешни болести, което би трябвало да извършва такава пункция, такава не е извършена макар че отделението разполага с достатъчен брой медицински специалисти и апаратура. Те обаче не притежават нужната квалификация за извършване на перикардна пункция при сърдечна тампонада.

Проверката на комисията е установила, че е нарушен Правилника на лечебното заведение организацията на дейностите в условия на спешност в случаите когато се налага пациент да бъде преведен в друго лечебно заведение. Изискването е пациентът да бъде транспортиран в по-високо специализирано ЛЗ за болнична помощ при настъпили усложнения, но след стабилизиране на състоянието. Такова превеждане се допуска само при липса на квалифициран медицински персонал или необходима апаратура. Не е осъществена необходимата консултация по телефона с републикански консултант или друг специалист по съответната специалност от УМБАЛ или УМБАЛСП „Пирогов“ както по отношение състояние на детето, така и за възможността да бъде транспортирано.

След проверка на медицинските и нормативните документи по случая, проверяващият екип изиска становище от проф. д-р Владимир Пилософ, национален консултант по детска ревмокардиология и председател на Българската асоциация по педиатрия за изясняване на своевременността. По отношение на обема и адекватността на целия лечебно-диагностичен процес, заключенията на проф. Пилософ са, че случаят е рядко срещан в медицинската практика. Нито родителите, нито ОПЛ са имали представа, че детето страда от тежко заболяване. Точната диагноза е поставена 22 часа след първия контакт с лечебното заведение. Състоянието на детето прогресивно се влошава, но лекарите в МБАЛ Видин нямат опит при подобни случаи, поради което е взето решение за превеждане на Мария Георгива в по-високо специализирано лечебно заведение. Не е съобразена възможността да се осигури специалист на място, който да извърши перикардна пункция.

Във връзка с установените нарушения експертите на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ ще изготвят и връчат актове за установени административни нарушения на:

1. Дежурния педиатър, който не е разчел своевременно и коректно рентгенографията и с това е забавил поставянето на диагноза, не е назначил допълнителни изследвания. Той е извикал началника на отделението за консултация след повече от 4 часа от постъпването на Мария Георгиева и по този начин е забавил оказването на квалифицирана медицинска помощ на пациентката. За това нарушение на него ще му бъде издадено наказателно постановление по чл.116, ал.1 от ЗЛЗ. като предвидената по закона санкция е глоба до 5000 лв.

2. Началник на Детско отделение, който не е спазил изискванията на чл.71, т.2 от ЗЛЗ и не е създал необходимата организация за лечение и превеждане на пациент в спешно състояние. След поставяне на диагнозата бъбречна недостатъчност и сърдечна претампонада не са изпълнени Правилата за организация на дейностите в условия на спешност и необходимост от транспорт на пациенти със спешни състояния. Освен това не е осъществена телефонна консултация с републикански консултанти и не е потърсена възможност за осигуряване на специалист, който на място да извърши перикардиална пункция. За това нарушение на него ще му бъде издадено наказателно постановление по чл. 116, ал.1 от ЗЛЗ – глоба до 5000 лв.

3. Лечебното заведение МБАЛ „Света Петка“ за установено административно нарушение на чл. 81. от ЗЛЗ, който изисква осигуряване право на всеки гражданин на достъпна, своевременна, достатъчна и качествена медицинската помощ. Предвидените санкции са глоба до 20 000 лв.

Комисията е отправила в доклада си следните препоръки:

1.Да се намали нивото на компетентност на Детското отделение в болницата от ІІ ниво на І ниво – поради констатираното неизпълнение на пълния обем дейности, заложени в медицинските стандарти за съответните нива на компетентност,

2.Във връзка с качеството на оказваната медицинска помощ, Акредитационния съвет да назначи междинен одит на Детско отделение, Първо отделение по вътрешни болести и ОАИЛ на болницата с цел ревизиране на дадената им неотдавна акредитационна оценка

3.Да се обсъдят промени в Наредба № 39 от 16 ноември 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията като се включи задължително изследване на кръв и урина 1 път годишно във възрастта от 3 до 18 год., което да залегне в Програма „Детско здравеопазване“ на НЗОК.

4.Да се актуализира системата за продължаващо обучение на лекарите и да се предприемат необходимите мерки за придобиване на професионалните умения и компетентности, заложени в медицинските стандарти.

Свързана тема: Лекуват от пневмония 11-годишно момиче, то умира от бъбреци

СНИМКА: ТК

[Общо: 0    Средно: 0/5]
Забавена диагноза довела до смъртта на 11-годишната Мария беше последно модифицирана от: април 7th, 2018 root

Още

Share on Facebook0Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn0Email this to someonePrint this page
loading...

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *