Псориазисът е наследствено обусловено, имуномедирано възпалително заболяване на кожата с все още неизвестна етиология. Счита се, че болестта засяга 2-3% от общата популация в световен мащаб. Псориазисът има комплексна генетична предиспозиция, но неговото развитие и обостряне се дължи на взаимодействието на генетични фактори и такива от околната среда.
Възпалителната патогенеза на заболяването е безспорна и все повече автори приемат, че псориазисът е не само кожно заболяване, а системен възпалителен процес. Сърдечно-съдовите заболявания са най- важната причина за болестност и смъртност при пациенти с псориазис. Тази теза е изказана още през 1973 г от Mc Donald и Calabresi. Проучване, проведено в Маями, САЩ, върху 5700 амбулаторни пациенти, в това число 3236 души с псориазис, за перида 1985-2005 г., установило, че болните от псориазис имат 78% по- голяма вероятност да развият исхемична болест на сърцето, 70% по- голяма вероятност да получат мозъчен инсулт, почти два пъти по-голям вероятност да развият периферно- съдова болест и с 86% по-висока обща смъртност, сравнени с останалите пациенти в проучването.
Наскоро докладвано датско поручване, проведено от Ahlehoff и сътрудници за периода 1997-2006 и сравняващо 40000 пациенти с псориазис и 4000000 души без това заболяване, установява значимо по-голяма чесота на предсърдното мъждене, мозъчните инсулти, миокардните инфаркти и перкутанните коронорани интервенции, както и значително по- висока обща смъртност при пациентите с тежък псориазис. Важно е да се подчертае, че резултатите запазват статистическа значимост дори след отчитане влиянието на традиционните рискови фактори за атеросклероза. Особено мащабно и добило голяма популярност е проучването проведено от Gelfand и сътрудници във Великобритания , обхващащо 130 976 болни с псориазис и 556 995 съответни по пол и възраст контроли. Изследванетото установява значително повишен риск за развитие на миокарден инфаркт, особено в групата на млади пациенти с тежък псориазис.
| ОЩЕ ПО ТЕМАТА |
| Махането на сливиците помага при псориазис |
| При тежък псориазис има риск от неконтролируема хипертония |
| Инфекция с разпространена бактерия в основата на псориазиса |
Това сигнификантно повишаване на риска от сърдечно-съдови заболявания се
дължи от една старана на факта, че при тези пациенти са значително по-
разпространени някои установени рискови фактори като затлъстяване, хипертония,
дислипидемия, нарушения на въглехидратната обмяна. Важно е да се отбележи , че при
много болни заболяването води до социална изолация, повишена употреба на алкохол и
цигари, намалена физическа активност и депресия. Все повече автори, обаче
изтъкват ролята на псориазиса като независим сърдечно съдов рисков фактор.
В последните години се натрупаха многобройни доказателства за ключовта роля на
възпаленито , като свързващо звено между псориазиса и атеросклерозата.
Активирането на имунитета и про-инфламаторните цитокини (IL -6,7,8,12,15,.18; TNF-
α, IFN- γ) имат водещо значение в патогенезата и на двете заболявания.
Нещо повече – и при двата патологични процеса има индентично Т-хелпер 1 – свързано нарушение на клетъчния имунитет и активация на експресията на едни и същи адхезионни молекули (VCAM-1, ICAM-1, L- selectin). Хистологичните проучвания показват сходна
инфилтрация от Т- лимфоцити, макрофаги, неутрофили, дендритни клетки и
мастоцити при атеросклеротичните плаки и псориатичните лезии. Накратко общият патогенетичен механизъм на псориатичното възпаление и атеросклерозата може да бъде описан по следния начин. В лимфните възли, антиген презентиращите клетки активират „наивните“ Т- лимфоцити и те увеличават експресията на свързания с левкоцитната функция антиген -1/ LFA-1- leukocyte-function associated antigen-1/.
Активираните Т- клетки мигрират в кръвоносните съдове и се прилепват към ендотела/ и макрофагите при атеросклерозата/. Следва екстравазация медиирана от LFA-1 и ICAM-1, и взаимодействие на Т- клетките с дендритните клетки и макрофагите , както и с кератоцитите при псориазиса и гладкомускулните клетки при атеросклерозата. Там ре- активираните Т-клетки и макрофагите секретират хемокини и цитокини, допълващи възпалителния процес, който води в крайна сметка до образуването на псориатични и атеросклеротични плаки.
Ето защо е необходимо да обърнем внимание на важността на потискането на
хроничния възпалителен процес и при двете заболявания /псориазис и aтеросклероза/.
Приложението на лекарства от групата на статините носи ползи надхвърлящи чистото
понижаване на холестерола (т. нар. „плейотропни“ ефекти на статините). Няколоко
проучвания доказават ползи ,отвъд липидопонижаващия ефект, при приложенитето на
статини при пациенти с псориазис. Така например проучване, използващо
симвастатин , е показало освен очакваното понижаване на общия холестерол и LDL-
холестерола, също така и повишаване на HDL- холестерола и намаляване на PASI/
Psoriasis Area and Severity Index/. Проучването на Wolkenstein и сътрудници е
обхванало 10000 пациенти, 365 от които са били диагностицирани с псориазис. Това
проучване потвърждава връзката между затлъстяването, тютюнопушенето и
употребата на бета – блокери с псориазиса, но отчита и намален риск от развитие на
псориазис при прием на статини.
Друга група медикаменти с потенциални ползи при псориазис са
тиазолидиндионите. Проучването на Shafiq и сътрудници оцениява ефекта от
приложението на розиглитазон при псориазис. Изследвани са 70 пациенти с умерена
до висока степен на активност на заболяването и е установено сигинфикантно
намаление на PASI при пациентите на активно лечение, сравнени с плацебо групата/17/.
Традиционното системно лечение на псориазиса с метотрексат и циклоспорин
може да редуцира сърдечно-съдовия риск чрез потискане на хроничното възпаление.
Тези терапии обаче са със сравнително ограничено приложение, поради потенциалните
нежелани ефекти, които включват хипертония, дислипидемия, нефро- и
хепатотоксичност.
Много надежди се възлагат на новите биологични противовъзпалителни агенти като ефализумаб -/ efalizumab/- моноклонални антитела срещу CD 11a- субединица на LFA-1//18/ и инфликсимаб/ infliximab/- блокер на TNF- α/. Проучване на Boehnke и сътрудници, публикувано през февруари 2011, убедително показва, че пациенти с тежка форма на псориазис, които дават добър отговор на продължителното системно лечение, понижават не само PASI, но и редица биомаркери , свързани със сърдечносъдовия риск като- hs CRP/ high sensitive C- reactive protein/ , vascular endothelial growth factor /VEGF/ и др. Авторите намират и подобряване на показателите за инсулнова резстинтност, която също се намира в патогенетична връзка с хроничното възпаление.
В заключение можем да кажем, че все повече автори изтъкват псориазисът като
независим сърдечно- съдов рисков фактор. Разбира се други изследователи като
J. Stern отхвърлят тази теза с аргумента, че добавянето на псориазиса към
традиционните рискови фактори не променя съществено стратегиите за повлияване на
риска /21/. Решението на този спор изисква по- мащабни и целенасочени проучвания.
Но според нас най- важно е да се подчертае факта, че пациентите с псориазис се
нуждаят от комплексни интердисциплинарни (включващи дерматолози и кардиолози)
грижи, за да бъдат адекватно лекувани и профилактирани както кожните , така и
атеросклеротичните усложнения на заболяването. Тези болни трябва да бъдат щателно
скринирани за традиционните рискови фактори за сърдечно- съдови заболявания/
дислипидемии, хипертония, диабет, тютюнопушене, затлъстяване/. Клиницистите
трябва да се стремят да повлияят модифицируемите рискови фактори посредсвом
медикаментозно лечиние и настойчиви съвети за диета, спиране на тютюнопушенето и
злоупотребата с алкохол и промяна на нездравословния уседнал начин на живот при
пациентите с псориазис.
Лечението със статини, както и с модерните системни противовъзпалителни
агенти, дава големи надежди за прекъсване на общите възпалителни патогенетични
механизми на псориазиса и атеросклерозата. Тези терапевтични стратегии се нуждаят
от по-нататъчни проучвания , за да се утвърдят в клиничната практика.
Д-р Иван Груев, НМТБ ”Цар Борис ІІІ” – Кардиологично отделение – МДЦ ” Еуровита”