Доц. Снежина Михайлова е специалист в Клиника по клинична имунология на УМБАЛ Александровска. В интервюто тя коментира някои важни въпроси, свързани с поддържането на имунната система при хора с автоимунни заболявания, за нови подходи в лечението на автоимунните заболявания, кога антибиотиците са по-малкото зло и кои са ефективните имуностимуланти.
Доц. Михайлова, имунната система при автоимунни заболявания действа по-различно. Тя по-ефективна ли е или по-слаба от тази на здравите хора?
Имунната система при автоимунни процеси не е по-силна, нито по-слаба, а е насочена погрешно. Става дума за неправилен имунен отговор, неправилно разпознаване на собствените антигени, което не може да се премери като сила. Това важи независимо дали автоимунното заболяване е системно като лупус или свързано с даден орган като тиреоидит на Хашимото.
Инфекциите са малко по-чести при такива пациенти в сравнение със здрави хора, които нямат такова заболяване. Причината е, че имунната система по-трудно разпознава и реагира срещу външни антигени като инфекциозните. Когато има грешка в имунния отговор, тя важи не само за собствените структури, а и за външни провокаторни антигени. Искам обаче да отбележа, че това в никакъв случай не е имунен дефицит и не означава, че инфекциите протичат фатално или имат неблагоприятни последици.
Уместни ли са имуностимулаторите при автоимунни заболявания?
Това е златно правило в медицината и имунологията – всякакъв вид имуностимулиране е противопоказано при хора с автоимунни заболявания или ако се налага, трябва да се осъществи под строг контрол и по-точно определен начин. Това е може би най-голямото предизвикателство при тези хора – от една страна те боледуват по-често и по-тежко. По този повод нерядко търсят помощ от клиничните имунолози. Ние изследваме различни параметри на имунния отговор за да установим евентуална недостатъчност на имунитета.
Важно е да се знае, че някои сериозни имунни дефицити, които биха могли успешно да бъдат диагностицирани от нас, протичат с автоимунни прояви. По същество по-чести са случаите на минимални изменения в имунологичните показатели. За съжаление дори да установим такива при често боледуващи пациенти с автоимунни заболявания, не можем и не бива да ги компенсираме със стимулация. При тези пациенти са подходящи по-скоро други мерки.
Какви да са тези други мерки?
Контролиране на автоимунното заболяване, лична профилактика, когато настъпят сезонните грипни заболявания. Предпазването трябва да е със стандартните средства. Не се препоръчва поставяне на противогрипна ваксина, защото може да провокира тласък на автоимунния процес. Другите средства са витамини, микроелементи, подходящи за състоянието добавки.
Ако се стигне до инфекция, за предпочитане е по-бързо да се приложат подходящите противовирусни или антибактериални средства (антибиотици), за да се овладее състоянието по-бързо. Това е по-добрата стратегия, отколкото да се изчаква да се справи сама имунната система или пък тя да се стимулира с различни имуностимуланти.
Това трябва да става, като се правят съответните изследвания – кръвна картина и микробиология, а не да се изписват напосоки лекарства – антивирусни, антимикотици и т.н.
Напоследък много се говори срещу антибиотиците и се внушава, че е по-добре организмът сам да се справи с инфекцията. Кое е по-добре за имунната система от ваша гледна точка – да се даде антибиотик в определен момент или да се чака, макар и две-три седмици, организмът да се справи сам?
Мисля, че е неуместно имунната система да се оставя до изтощение, при положение, че живеем в 21-и век и има толкова терапевтични възможности. Ако едно сериозно боледуване продължи две-три седмици, имунната система може и да успее да се справи без лекарствена намеса. Тогава обаче настъпва риск от изтощаване на имунния отговор и възприемчивост към нови патогени, съответно нова инфекция и т.н.
Изтощаването на имунната система се задълбочава и става един порочен кръг. Така рано или късно пак ще се допре до антибиотик. Не мисля, че подобни „експерименти на прекомерно изчакване“ са нещо добро за организма. Освен това, да не забравяме, че начинът, по който дадена имунна система реагира, и начинът, по който протичат заболяванията, са строго индивидуални и генетично предопределени.
Докато при някои лица подобна стратегия би имала успех и се постигне т.нар. „каляване на имунната ситема“, при други хора тя не само че не би сработила, но и носи риск за живота и здравето. Следва да се вземе предвид дали човекът се храни нормално или не, дали е подложен на допълнителен стрес и т.н. Така комплексно се оценява тежестта на боледуването. Да се чака две седмици, когато състоянието не се подобрява, е прекалено дълъг период.
Аз съм за антибиотиците, когато се спазват точните правила за употреба. Когато те не се спазват, се получава компрометиране на лечението и/или развитие на резистентност. Лекарите добре познават тези правила, затова антибиотикът се взема по лекарска препоръка, а не „по самопредписание“.
Важно е да се разграничават вирусните от бактериалните инфекции. По-голямата част от инфекциите са вирусни и не изискват прилагане на антибиотици. Една вирусна инфекция може да протече до 5-6 дни с висок фебрилитет. Ако след третия ден продължаваме да сме болни, препоръчително е да се направи кръвна картина, микробиологично изследване и други изследвания, за да се прецени тежестта и вида на инфекцията.
Що се отнася до антибиотиците, забелязвам една интересна тенденция. Предписват се все по-дълги курсове с антибиотици по 10-12 дни. Знае се, че максимално краткият допустим курс е най-ефективен. Например ако антибиотикът може да се приема само 5 дни, това е идеалното решение. Но ако го вземате почти две седмици, тогава се компрометира целият гастроинтестинален тракт, може да се стигне до диария, обусловена от антибиотика. Развиват се инфекции с резистентната бактерия клостидиум и др. Колкото и пробиотици да пиете, много трудно се възстановява баланса на чревната флора.
Ако антибиотикът не подейства до 3-4-и ден е необходимо повторно посещение при лекуващия лекар за да се преоцени или терапията или вида на инфекцията.
Колко дълго време е нужно да се възстанови микробиома при по-кратките курсове?
Зависи от това, какъв е антибиотикът, на какво ниво действа като метаболизъм, колко време и в какви дози е приеман. Общо взето е логично възстановяването да стане по-бързо в сравнение с дългите антибиотични курсове.
Имунната система зависи до голяма степен от състоянието на червата. Каква е вашата гледна точка?
През последните години се натрупаха все повече сведения, че мукозната имунна система (основно тази в червата) е мястото, където се „решават“ или откъдето „тръгват“ много от проблемите за организма. По лигавичните повърхности, включително и по червата са струпани много лимфоидни клетки. Там се произвеждат редица цитокини, антитела и други защитни фактори.
Всъщност първичният имунен отговор в червата е много важен за по-нататъшното протичане на инфекциите. Например при типична ХИВ инфекция е доказано, че един единствен вирус попаднал в организма, може да започне да се размножава и да се стигне до инфекция. Как ще протече инфекцията зависи от степента на имунния отговор, генериран в червата доколко първоначално ще се потисне вирусът още в тази структура. Човек може да живее безсимптомно дълги години или да развие по-бързо СПИН.
Червата са цял имунологичен орган. С тях са свързани и най-новите проучвания за таргетиране на автоимунните заболявания. Досега терапевтичните подходи, например чрез биологичните лекарства, целят потискане на отделни рецептори на имунната система. Идеята в новия подход е да се създаде имунологичен толеранс към антигена, който имунната система разпознава като “враг”. Предлага се малки дози от тези антигени да минат през храносмилателния тракт, т.е. да бъдат погълнати, за да се постигне имунологичен толеранс.
Това ще позволи да се генерират клетки, които да потиснат автоимунния отговор. Подобен подход се прилага в имунотерапията при алергии. Дават се малки дози от алергена, които постепенно се увеличават, за да се регулира тази абнормена активност и да се получи желания толеранс. По същия начин се цели създаване на толеранс към собствените клетки и тъкани, които при автоимунен процес биват атакувани.
Какво точно ще се поглъща при автоимунните заболявания?
Поглъщат се тези пептиди, които се разпознават като чужди. Но те са приготвени по специален начин като лекарство. Например при множествена склероза имунната система разпознава погрешно миелина и други протеини, затова ги атакува. „Грешно разпознаваните като чужди“ протеини се въвеждат под някаква форма. Идеята е, когато те преминат през храносмилателния тракт, имунните клетки, с които те се срещат там, да развият толерантност. Впоследствие когато ги срещнат на други места в организма (напр. нервна система), имунните клетки няма да подават сигнал за опасност.
Има вече доста данни, които са събрани в рамките на различни проучвания. Тази и други подобни статегии, целящи генериране на толерантни клетки-регулатори са значително по-напредничави в сравнение с прилаганите досега. Подходът се тества не само за множествената склероза, но и при други заболявания.
Хормоните също влияят на имунитета. Как?
Въпросът е много обширен и сложен, за да отговоря изчерпателно. Категорично има връзка между ендокринната, нервната и имунната система. Те си влияят взаимно. Например някои хронични възпаления могат да доведат до депресия и обратно, поради общи медиатори, които влияят както на имунната, така и на нервната система.
Всеки драстичен дисбаланс в една от трите системи оказва влияние. Примерите са много – хормоните на надбъбречната жлеза, които са от рода на глюкокортикоидните, в прекалено високи нива могат да доведат до имуносупресия, еуфория, депресия. От половите хормони най-много влияят естрогените и прогестерона. Хормоналният дисбаланс на половите хормони, особено по време на бременост е предпоставка за редица имунологични промени, включително отключване на автоимунни болести.
Напоследък хората доста често използват веществото изопринозин като противовирусен и имуностимулиращ препарат. Какъв е ефектът от него?
За изопринозин са натрупани доста данни. Знае се какъв е съставът му, какво е действието при клетъчния цикъл.
Когато се дава във високи дози и кратки курсове, се разчита на противовирусния ефект. Няма големи клинични проучвания, показващи какъв е механизмът на повлияване. Има обаче множество наблюдения за благоприятен ефект и дори са разработени терапевтични схеми при варицела, инфекция с Епщайн бар вирус, цитомегаловирус и др.
Когато се цели имуностимулация и то дълготрайна – например за целия грипен сезон, трябва да се направят продължителни курсове. Става дума за два-три месеца. Започва се с по-висока доза, която постепенно намалява. Обикновено по-дълготраен имуностимулиращ ефект се очаква след около месец-месец и половина от началото на лечението. Необходимо е да се получи натрупване на препарата в клетките на имунната система. Възможно е през първите седмици от лечението човек да се разболее. В този случай съветваме пациентите да не се отчайват и да не прекратяват лечението, а да изчакат достатъчно дълго.
Има обаче някои неща, за които трябва да внимавате, когато приемате изопринозин. Ако се провежда курс, задължително трябва да се изключи автоимунен процес, който може да е останал скрит до момента. Човек може да има автоимунно заболяване, за което не знае. Освен това трябва да се проследи с времето дали този курс няма да доведе до повишаване на антинуклеарните антитела. Това е скринингово изследване за автоимунитет. Хубаво е този тест да се направи преди курса и в края.
Другото, което трябва да се наблюдава, е пикочната киселина. Рискът от повишаването й при някои хора е един от страничните ефекти на изопринозин. Някои хора имат склонност да повишават пикочната киселина и така са застрашени от хиперурикемия.
Кратките антивирусни курсове нямат толкова значимо отношение към автоимунитета. При определени автоимунни заболявания и определени състояния е възможно да се назначи кратък курс под лекарски контрол. Например при тиреоидит на Хашимото, ако пациентът е с нормални нива на хормоните и нисък титър на антитела, може да се помисли за едноседмичен противовирусен курс, в случай, че няма друга алтернатива. Кратките курсове реално не са до такава степен имуностимулиращи. Но при други е значително противопоказано. Например при ревматоиден артрит, множествена склероза или системен лупус никога не бих го препоръчала.
Преди години се предписваха имуноглобулини за стимулиране на имунитета. Как е сега?
Имуноглобулиновите препарати се развиха много през последните години. Преди време имаше например препарати, които се поставяха интрамускулно при хора, контактни с болни от хепатит А или В. Това вече почти не се прилага в практиката. В момента има съвременни имуноглобулинови препарати, но те имат много строги критерии за приложение и обикновенно не се дават профилактично. Освен това цената им е много висока. Не са подходящи като общи имуностимулатори.
В имунологията се използват при имунни дефицити, автоимунна тромбоцитопения, автоимунни заболявания като полиневропатия тип Гилен-Баре и др. Има експериментални наблюдения, че при някои автоимунни заболявания като лупус или васкулити, високи дози също имат благоприятен ефект. В болничното лечение се прилагат само при пациенти, чиито заболявания са в препоръката по листовка. Честотата на курсовете зависи от заболяването. При имунодефицитите понякога се правят само в болница, но в други случаи пациентите сами си ги поставят в домашни условия.
Странични ефекти почти не се наблюдават, когато става дума за добре пречистени препарати за подкожно приложение. Венозните вливания обаче задължително се правят в болнични условия.
