Известни са резултатите от извършената проверка на комисия на Изпълнителна агенция „Медицинския одит“ и представители на Министерство на здравеопазването в Многопрофилната болница за активно лечение „Св. Петка“ Видин. Проверката беше извършена във връзка със смъртния случай с 11-годишната Мария Георгиева в края на м. май.т.г.
Данните от извършената аутопсия сочат като непосредствената причина за смъртта на детето сърдечната тампонада от перикарден излив. Детето е страдало от тежка двустранна нефросклероза на бъбреците, което е довело до вторична артериална хипертония и сърдечна недостатъчност с ретроградна белодробна хипертония.
Комисията е установила редица нарушения при диагностицирането и лечението на детето. Дежурният педиатър не е разчел правилно направената рентгенова снимка на детето и в резултат на това е поставил грешна диагноза. В случая не е спазен медицински стандарт „Педиатрия“, и по-специално „Разчитане на стандартни рентгенографии“. Бъбречната недостатъчност и проявите на сърдечна недостатъчност (претампонада и плеврален излив, белодробен оток) са разпознати и диагностицирани около 22 часа след първия преглед от лекар в Спешно отделение и шест часа след хоспитализацията на фона на бързо прогресиращото влошаване на състоянието на детето.
Констатирано е също, че ЛКК взима решение за превеждане на Мария Георгиева в МБАЛ „НКБ“ ЕАД София, без да е осъществена телефонна консултация с републикански консултанти и без да е потърсена възможност за осигуряване на специалист, който на място да извърши перикардна пункция. Въпреки ІІ-то ниво на компетентност на Отделението по вътрешни болести, което би трябвало да извършва такава пункция, такава не е извършена макар че отделението разполага с достатъчен брой медицински специалисти и апаратура. Те обаче не притежават нужната квалификация за извършване на перикардна пункция при сърдечна тампонада.
Проверката на комисията е установила, че е нарушен Правилника на лечебното заведение организацията на дейностите в условия на спешност в случаите когато се налага пациент да бъде преведен в друго лечебно заведение. Изискването е пациентът да бъде транспортиран в по-високо специализирано ЛЗ за болнична помощ при настъпили усложнения, но след стабилизиране на състоянието. Такова превеждане се допуска само при липса на квалифициран медицински персонал или необходима апаратура. Не е осъществена необходимата консултация по телефона с републикански консултант или друг специалист по съответната специалност от УМБАЛ или УМБАЛСП „Пирогов“ както по отношение състояние на детето, така и за възможността да бъде транспортирано.
След проверка на медицинските и нормативните документи по случая, проверяващият екип изиска становище от проф. д-р Владимир Пилософ, национален консултант по детска ревмокардиология и председател на Българската асоциация по педиатрия за изясняване на своевременността. По отношение на обема и адекватността на целия лечебно-диагностичен процес, заключенията на проф. Пилософ са, че случаят е рядко срещан в медицинската практика. Нито родителите, нито ОПЛ са имали представа, че детето страда от тежко заболяване. Точната диагноза е поставена 22 часа след първия контакт с лечебното заведение. Състоянието на детето прогресивно се влошава, но лекарите в МБАЛ Видин нямат опит при подобни случаи, поради което е взето решение за превеждане на Мария Георгива в по-високо специализирано лечебно заведение. Не е съобразена възможността да се осигури специалист на място, който да извърши перикардна пункция.
Във връзка с установените нарушения експертите на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ ще изготвят и връчат актове за установени административни нарушения на:
1. Дежурния педиатър, който не е разчел своевременно и коректно рентгенографията и с това е забавил поставянето на диагноза, не е назначил допълнителни изследвания. Той е извикал началника на отделението за консултация след повече от 4 часа от постъпването на Мария Георгиева и по този начин е забавил оказването на квалифицирана медицинска помощ на пациентката. За това нарушение на него ще му бъде издадено наказателно постановление по чл.116, ал.1 от ЗЛЗ. като предвидената по закона санкция е глоба до 5000 лв.
2. Началник на Детско отделение, който не е спазил изискванията на чл.71, т.2 от ЗЛЗ и не е създал необходимата организация за лечение и превеждане на пациент в спешно състояние. След поставяне на диагнозата бъбречна недостатъчност и сърдечна претампонада не са изпълнени Правилата за организация на дейностите в условия на спешност и необходимост от транспорт на пациенти със спешни състояния. Освен това не е осъществена телефонна консултация с републикански консултанти и не е потърсена възможност за осигуряване на специалист, който на място да извърши перикардиална пункция. За това нарушение на него ще му бъде издадено наказателно постановление по чл. 116, ал.1 от ЗЛЗ – глоба до 5000 лв.
3. Лечебното заведение МБАЛ „Света Петка“ за установено административно нарушение на чл. 81. от ЗЛЗ, който изисква осигуряване право на всеки гражданин на достъпна, своевременна, достатъчна и качествена медицинската помощ. Предвидените санкции са глоба до 20 000 лв.
Комисията е отправила в доклада си следните препоръки:
1.Да се намали нивото на компетентност на Детското отделение в болницата от ІІ ниво на І ниво – поради констатираното неизпълнение на пълния обем дейности, заложени в медицинските стандарти за съответните нива на компетентност,
2.Във връзка с качеството на оказваната медицинска помощ, Акредитационния съвет да назначи междинен одит на Детско отделение, Първо отделение по вътрешни болести и ОАИЛ на болницата с цел ревизиране на дадената им неотдавна акредитационна оценка
3.Да се обсъдят промени в Наредба № 39 от 16 ноември 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията като се включи задължително изследване на кръв и урина 1 път годишно във възрастта от 3 до 18 год., което да залегне в Програма „Детско здравеопазване“ на НЗОК.
4.Да се актуализира системата за продължаващо обучение на лекарите и да се предприемат необходимите мерки за придобиване на професионалните умения и компетентности, заложени в медицинските стандарти.
Свързана тема: Лекуват от пневмония 11-годишно момиче, то умира от бъбреци
СНИМКА: ТК